의료비 본인부담금상한제란? 소득분위별 상한액·소득분위·환급 신청 방법 총정리

의료비 본인부담금 상한제

📌 1분 요약
- 본인부담금상한제: 1년간 낸 의료비가 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 부담
- 2025년 상한액: 저소득층 89만 원 ~ 고소득층 826만 원
- 환급 방법: 사전급여(병원 자동), 사후급여(환자 신청)
- 신청: 공단 홈페이지, 앱, 전화, 방문, 자동지급 계좌 등록 가능

병원비는 예상치 못한 큰 지출이죠. 때에 따라 가계가 흔들리기도 합니다. 그래서 건강보험공단은 본인부담금상한제라는 제도를 운영합니다. 소득에 따라 1년에 부담할 수 있는 의료비의 ‘상한선’을 정해, 그 금액을 넘으면 공단이 대신 부담하는 아주 좋은 제도입니다. 이번 글에서는 제도 정의부터 적용 방법, 소득분위별 상한액, 환급 신청 방법, 실비보험과의 관계까지 정리했습니다.

의료비 본인부담금상한제란?

• 정의: 1년 동안 낸 의료비 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면, 초과분을 건강보험공단이 부담
• 목적: 가계 파탄을 막고 국민 의료비 부담 완화
• 구분: 병원에서 자동으로 처리되는 사전급여, 환자가 신청하는 사후급여

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적용 방법 (쉽게 이해하기)

본인부담금상한제는 두 가지 방식이 있습니다.

1. 사전급여 (병원에서 자동 적용)

같은 병원에서 1년간 낸 의료비가 상한액을 넘으면 환자는 상한액까지만 내고, 초과분은 병원이 공단에 청구합니다.
예: 2025년 기준 최고 상한액은 826만 원 → 환자는 826만 원까지만 부담, 그 이상은 공단이 병원에 직접 지급.

2. 사후급여 (환자가 환급 신청)

여러 병원·약국을 다니며 낸 돈을 합산해 연말에 계산했더니 상한액을 넘은 경우, 초과분을 환자에게 환급합니다.
예: 2025년 최고 상한액 1,074만 원, 만약 1,200만 원을 냈다면 126만 원을 돌려받습니다.

정리: 한 병원에서 상한액을 넘으면 ‘사전급여’, 여러 병원을 합쳐서 넘으면 ‘사후급여’라고 기억하면 쉽습니다.

본인부담 상한액

소득분위별 본인부담 상한액 (2025년 기준)

소득이 낮을수록 상한액이 낮고, 소득이 높을수록 상한액이 높습니다. 즉, 저소득층은 조금만 내도 공단이 도와주고, 고소득층은 더 많이 내야 혜택이 시작됩니다.

• 1분위(저소득층): 89만 원
• 2~3분위: 110만 원
• 4~5분위: 170만 원
• 6~7분위: 320만 원
• 8분위: 437만 원
• 9분위: 525만 원
• 10분위(고소득층): 826만 원

👉 예: 4분위 가정이 1년간 병원비로 300만 원을 냈다면 상한액(170만 원)을 초과한 130만 원을 환급받게 됩니다.
👉 요양병원에서 120일 이상 장기 입원 시에는 별도의 더 높은 상한액(최대 1,074만 원)이 적용됩니다.

 

건강보험료 소득 분위 확인 

그렇다면 자신의 소득분위는 어떻게 확인할 수 있을까요? 진료연도 기준으로 자신이 매월 납부한 건강보험료를 기준으로 소득분위가 아래와 같이 결정됩니다. 

출처 : 국민건강보험공단

환급 신청 방법

• 신청 시기: 매년 8월경 공단이 안내문 발송 후 가능
• 신청 방법:
  • 온라인: 건강보험공단 홈페이지, The건강보험 앱
  • 전화: 1577-1000
  • 방문·팩스·우편: ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’ 제출
• 자동 환급: 지급동의계좌 등록 시 매년 자동으로 환급

건강보험공단 홈페이지 바로가기

본인부담금 상한제

실비보험과의 관계

본인부담금상한제로 돌려받은 금액은 이미 건강보험에서 지원받은 금액이므로, 실손보험 보상 대상에서 제외됩니다. 즉, 상한제 환급 후 남은 본인 부담금만 실손보험 청구가 가능합니다. 따라서 실손보험 가입자는 중복 보상 여부를 반드시 확인해야 합니다.

FAQ 자주 묻는 질문

Q1. 언제 환급받을 수 있나요?
👉 매년 8월경 상한액 확정 후, 공단 안내문에 따라 신청하면 환급 가능합니다.

Q2. 환급 신청을 놓치면 어떻게 되나요?
👉 지급동의계좌를 등록해 두면 별도의 신청 없이 자동 환급됩니다.

Q3. 사망자의 경우 환급은 누가 받나요?
👉 상속 순위(민법)에 따라 배우자·자녀 등 상속인이 신청할 수 있습니다.

마무리

의료비 본인부담금상한제는 국민 누구나 소득별 상한액까지만 의료비를 부담하면 되도록 한 제도로, 갑작스러운 병원비에도 안심할 수 있는 장치입니다. 환급 신청 절차를 잘 알고 준비한다면 실제 생활에서 큰 도움이 됩니다.

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